Myśli są tylko myślami, a nie faktami. Rozmowa z Magdaleną Muracką-Tylko o terapii DBT

Magdalena Tylko jest psychologiem i psychoterapeutką osób dorosłych w nurcie poznawczo-behawioralnym oraz dialektyczno-behawioralnym. Od 5 lat związana jest z Polskim Towarzystwem Terapii Dialektyczno-Behawioralnej, gdzie między innymi zajmuje się rozwojem bezpłatnego programu Family Connections^TM. Współpracuje z Uniwersytetem SWPS jako wykładowczyni. Miałam okazję zapytać Panią Magdalenę o terapię dialektyczno-behawioralną, psychoterapię i zniekształcenia poznawcze. Zapraszam!

 

fot. materiały prasowe

Czym jest terapia dialektyczno-behawioralna?

Terapia dialektyczno-behawioralna to podejście terapeutyczne, w którym terapeuta wspiera pacjenta w budowaniu lepszego życia, a w trakcie spotkań  równoważy interwencje nakierowane na akceptację z interwencjami nakierowanymi na zmianę.  Terapeuta akceptuje pacjenta jako osobę, a jednocześnie stara się motywować go do zmiany. W tym podejściu przyjmujemy, że każda osoba jest wartościowa taka jaka jest, a jednocześnie ma w sobie potencjał do zmiany. Jednak, aby osiągnąć zmianę, potrzebuje nauczyć się pewnych umiejętności.

Zakładamy, że trudności pacjentów w dużej mierze wynikają z braku umiejętności, a nie ze złej woli czy niechęci do zmiany. Osoby nie nabyły tych umiejętności - bardzo często z powodu niekorzystnych wydarzeń, jakie miały miejsce w ich życiu lub z powodu niesprzyjającego otoczenia. Bez tych umiejętności trudno jest zbudować szczęśliwe i dobre życie.  Celem terapii jest pomóc pacjentowi nauczyć się potrzebnych umiejętności, aby jego życie mogło się zmienić na lepsze.

To co jest nietypowe w terapii DBT to jej format.Terapia ta składa się z sesji indywidualnych pacjenta i terapeuty, zwykle raz w tygodniu. W ciągu tygodnia osoba, która jest w terapii ma prawo zadzwonić do terapeuty, w chwili, kiedy doświadcza impulsów destrukcyjnych lub samobójczych, aby uzyskać pomoc. Jest to tak zwany coaching telefoniczny. Dodatkowo, ważne jest uczestnictwo osoby w grupowym treningu umiejętności. W trakcie treningu prezentowane są umiejętności psychologiczne, które są pomocne w codziennych problemach.  Mamy 4 podstawowe moduły treningu: umiejętności uważności, umiejętności interpersonalne, regulacji emocji oraz radzenia sobie w chwilach kryzysu psychicznego. Dodatkowo, terapeuta DBT pracuje w zespole konsultacyjnym. W trakcie spotkań zespołu terapeuci wzajemnie wspierają się w prowadzeniu terapii, dbają o motywację w zespole i pomagają sobie w rozwiązywaniu problemów. Spotkania zespołu konsultacyjnego odbywają się zwykle raz w tygodniu i trwają około 1,5 godziny. Kiedy mówimy o terapii DBT, to ważne, żebyśmy mieli na myśli taki pełny program terapeutyczny.

Dla kogo jest taka terapia?

Terapia DBT jest skierowana głównie do osób, które cierpią na zaburzenie osobowości z pogranicza, które nazywamy też zaburzeniem osobowości chwiejnej emocjonalnie, zaburzeniem borderline  lub BPD.

Terapia ta już od kilkudziesięciu lat pomaga osobom dotkniętym tym zaburzeniem poradzić sobie z jego symptomami oraz lepiej radzić sobie w życiu. Wiele osób po terapii funkcjonuje bardzo dobrze i właściwie nie ma już u nich obecnych symptomów BPD.

Jednak terapia dialektyczno-behawioralna może też  być pomocna w innych zaburzeniach takich jak zaburzenia odżywiania, utrwalona depresja, powracające próby samobójcze, impulsywność oraz może być użyteczna dla nastolatków, u których osobowość dopiero się kształtuje, ale już można rozpoznać pewne symptomy borderline.

Czym jest wspomniane przez Panią zaburzenie osobowości typu bordeline?

Z perspektywy diagnosty, jest to pewien zestaw cech i symptomów, jakie możemy zaobserwować u niektórych pacjentów. Te cechy to między innymi: impulsywność, chwiejność emocjonalna (szybkie zmiany emocji), tendencja do przeżywania negatywnych nastrojów, zachowania autoagresywne, trudności w relacjach, postrzeganie innych jako nieprzyjaznych. Trudności z określeniem własnej tożsamości, doświadczanie wewnętrznej pustki.

Z perspektywy terapeuty DBT, zaburzenie typu borderline oznacza ogromne cierpienie osoby, która potrzebuje pomocy w radzeniu sobie z impulsywnością i intensywnymi emocjami. I ja– terapeuta mam znaleźć sposób, żeby pacjentowi pomóc. Kiedy brakuje motywacji, to moim zadaniem jest zmotywować do terapii. Kiedy brakuje umiejętności, to moim zadaniem jest ich nauczyć.

Z perspektywy osoby, która cierpi na zaburzenie osobowości chwiejnej emocjonalnie to jest głębokie poczucie samotności, opuszczenia, niezrozumienia przez otoczenie, poczucie bycia w piekle bez możliwości wyjścia. Osoby z zaburzeniem osobowości z pogranicza są bardzo wrażliwe emocjonalnie, ich emocje są intensywne, a uspokojenie się bywa trudne. To sprawia, że innym ludziom, nawet tym najbliższym, trudno zrozumieć ich reakcje. Osoby cierpiące na zaburzenie z pogranicza czują się wyobcowane, bywają też często stygmatyzowane.

Po czym rozpoznać to zaburzenie?

Przede wszystkim, rozpoznajemy je po intensywności doświadczanych emocji, kiedy w różnych sytuacjach emocje zdają się zalewać osobę. Dzieje się to bardzo często, a osoba ma trudności z wyciszeniem. Emocje są nie do wytrzymania.

Inną charakterystyczną cechą jest impulsywność: angażowanie się w zachowania, które są w jakiś sposób destrukcyjne, bez względu na bardzo dotkliwe konsekwencje. Osoba jest tak bardzo przytłoczona emocjami, że próbuje zrobić wszystko, aby sobie z nimi poradzić, aby się ich pozbyć i poczuć ulgę. Do takich zachowań, które przynoszą szybką ulgę, mogą należeć samookaleczenia czy inne formy samouszkodzeń, napady objadania się, substancje psychoaktywne, ryzykowne zachowania seksualne.

Jak wspomniałam, osoby cierpiące na zaburzenie z pogranicza doświadczają też wielu trudności w relacjach. Jest to związane z ich większą wrażliwością na odrzucenie czy sygnały dezaprobaty społecznej. To sprawia, że trudno jest im zbudować bezpieczną i trwałą relację. Kiedy doświadczamy ekstremalnego lęku i niepewności w bliskiej relacji, to uczuciom tym często towarzyszy złość. I wówczas bywa tak, że okazujemy tę złość w sposób bardzo raniący najbliższą osobę. Nietrudno sobie wyobrazić, że to może prowadzić do kolejnych nieporozumień, sprzeczek i eskalacji negatywnych emocji u obydwu osób.

Inną trudnością, z jaką zmagają się osoby cierpiące na to zaburzenie, może być problem z określeniem własnej tożsamości z odpowiedzią na pytanie o to, kim jestem, kim chcę być, jakie mam cele w życiu. Inną charakterystyczną cechą jest powracające poczucie pustki, które wydaje się nieznośne.

Skąd ono się bierze?

Trudno wyróżnić jeden czynnik, który powodowałby zaburzenie osobowości z pogranicza u tej konkretnej osoby. Jednak obserwacje klinicystów i badania pozwalają nam wyodrębnić kilka czynników wysokiego ryzyka. Negatywne doświadczenia osoby, wydarzenia traumatyczne, doświadczanie przemocy fizycznej i seksualnej w dzieciństwie są czynnikami ryzyka wystąpienia w przyszłości zaburzenia osobowości z pogranicza.

Jednak nie tylko dotkliwa przemoc czy wydarzenia traumatyczne mogą przyczynić się do rozwoju zaburzenia borderline. Marsha Linahan, która wraz z zespołem stworzyła terapię dialektyczno-behawioralną, zwraca uwagę na pewne cechy środowiska społecznego, które mogą wpłynąć na dziecko w taki sposób, że w przyszłości będzie ono cierpieć na zaburzenie z pogranicza. Mówi ona o unieważniającym środowisku społecznym.  Unieważnianie oznacza brak zrozumienia dla reakcji dziecka, pokazywanie mu, że te reakcje są nie na miejscu, wyśmiewanie czy ignorowanie ich. Jest to wzorzec stale obecny i powtarzający się w danej rodzinie. Jest to niekorzystne dla dziecka, niezależnie od tego czy opiekunowie działają intencjonalnie, czy po prostu reagują tak, bo sami nie radzą sobie z własnymi problemami.

Możliwa jest i taka sytuacja, że rodzice i bliscy bardzo się starają stworzyć dziecku dobre warunki, jednak odmienność reakcji dziecka i jego otoczenia sprawia, że trudno o zrozumienie albo, że ta różnica jest zauważana przez dziecko i zaczyna ono postrzegać siebie jako innego gorszego. A jednocześnie rodzice nie potrafią nauczyć dziecka regulowania emocji, bo sami nie doświadczają tak silnych emocji, zatem nie wiedzą, jak radzić sobie w takich sytuacjach.

Innym ważnym elementem podatności na zaburzenie osobowości z pogranicza są cechy temperamentalne. Marsha Linehan wyróżniła 3 cechy charakterystyczne: wysoką wrażliwość, wysoką reaktywność oraz powolny powrót do neutralnego nastroju. Dziecko, które ma taki temperament, reaguje niezwykle intensywnie na niewielki bodziec, a potem jest mu trudno się uspokoić. Podam przykład, aby to lepiej zilustrować.  Powiedzmy, że ktoś zwrócił dziecku uwagę: skomentował sposób siedzenia przy stole i przyjmijmy, że nie była to raniąca nieprzyjemna krytyka.  Dziecko z naszego przykładu jest wrażliwe: to oznacza, że zauważyło ten komentarz, a mówiąc inaczej, jego system emocjonalny zareagował w tej sytuacji. Być może inne mniej wrażliwe dziecko zareagowałoby spokojnie „Aha mam się wyprostować, bo trochę się zgarbiłam” i to wszystko, na tym koniec. Tutaj wrażliwość sprawia, że pojawia się emocja.

Ale to nie koniec, bo nasze dziecko jest wysoko reaktywne: doświadcza ekstremalnego wstydu, poczuło się odrzucone, zaczyna głośno płakać, chce odejść od stołu, uciec. Inne być może poczułoby się nieco niepewnie. Dziecko wysoko reaktywne mierzy się z bardzo nasilonym uczuciem

I do tego pamiętajmy, że nasze dziecko powoli się wycisza: przez godzinę płacze  i nie chce wrócić zjeść kolacji. Inne już dawno doświadcza innej emocji, już zdążyło zapomnieć o komentarzu, czuje radość z jedzenia. Nasze dziecko cały czas jest pobudzone emocjonalnie, tak jakby ta emocja zalegała, wraca do tego co się stało, cały czas doświadcza i rozpamiętuje.

Największym wyzwaniem dla osoby jest sytuacje, kiedy wszystkie trzy cechy na raz występują w dużym nasileniu. Ta wysoka wrażliwość, wysoka reaktywność i powolny powrót do stanu wyjściowego są ogromnym wyzwaniem dla dziecka. Jednak nie trudno nam zrozumieć, że są też ogromnym wyzwaniem dla opiekunów, którzy mogą nie wiedzieć, co robić, jak zareagować. Mogą czuć się zmęczeni, kiedy takie sytuacje powtarzają się często, mogą mieć mniej cierpliwości.

Jak się leczy to zaburzenie?

W leczeniu zaburzenia osobowości z pogranicza najlepiej sprawdza się psychoterapia. Jedną z terapii o naukowo udowodnionej skuteczności jest terapia dialektyczno-behawioralna. Ale jeśli nie ma dostępu do niej, to można skorzystać z terapii schematów czy terapii opartej na mentalizacji, chociaż ta ostatnia jest chyba najmniej popularna w Polsce.

Na ten moment nie mamy leku, który byłby skuteczny w leczeniu zaburzenia osobowości z pogranicza. Farmakoterapia ma charakter wspierający i może być do pewnego stopnia pomocna, jednak nie jest wystarczająca.

Jak wspierać osobę z tym zaburzeniem?

Na pewno okazując zrozumienie dla jej reakcji. Pokazując, że rozumiem to, co się z Tobą dzieje, a przynajmniej jakąś część Twojej reakcji. Chociaż czasem to może być bardzo trudne, kiedy moja bliska osoba okazuje mi złość w sposób raniący. Warto jednak podjąć wysiłek i zauważyć, że tej złości towarzyszy rozczarowanie czy zranienie albo lęk lub jeszcze inna emocja, które zwykle są adekwatnymi reakcjami w danej sytuacji.

Warto troszczyć się o osobę bliską z zaburzeniem osobowości z pogranicza, ale też mówić, komunikować to, że się o Ciebie troszczę. Czasem o tym zapominamy w pogoni za codziennymi sprawami. Robimy dla kogoś wiele, ale nie komunikujemy tego, że się staramy, że chcemy dla tej osoby dobrze.

A jak wspierać osoby, które mają w swoim bliskim otoczeniu osobę z osobowością z pogranicza?

Tym osobom warto okazywać akceptację i uznać, że trudności, z jakimi zmagają się ich bliscy są realne i nie łatwo je rozwiązać. Czasem będąc z boku przeceniamy łatwość rozwiązania problemów. Może się zdarzyć, że powiemy „Ja to bym nigdy nie pozwoliła, żeby mój syn…”, „Gdyby moja córka coś takiego zrobiła, to od razu bym jej pokazała….”. Zdecydowanie lepsze będzie wysłuchanie i uznanie, że rozwiązanie problemów nie jest takie proste, wymaga czasu i wytrwałości. Oczywiście, możemy się dzielić przemyśleniami i sugestiami, ale z wyczuciem i zrozumieniem, że to co działa w naszej relacji z naszym dzieckiem czy bliskim niekoniecznie będzie skuteczne i korzystne w relacji innych osób.

Warto również przekazać im informację o bezpłatnym programie wsparcia dla bliskich osób cierpiących na zaburzenie osobowości z pogranicza - Family Connections. Family Connections to 12 tygodniowy trening dla bliskich osób z BPD i dysregulacją emocji. W trakcie trwania spotkań uczestnicy otrzymują sporą dawkę wiedzy: poznają specyfikę zaburzenia osobowości z pogranicza, specyfikę chwiejności emocjonalnej. Jednak, co ważniejsze, uczą się umiejętności radzenia sobie z własnymi emocjami, umiejętności komunikacji i uprawomocnienia tak potrzebnych, aby stworzyć bliską bezpieczną więź opartą na zrozumieniu. Więcej o programie Family Connections można znaleźć na stronie: https://ptdbt.pl/dlarodzin/

Czym są zniekształcenia poznawcze?

Zniekształcenia poznawcze, to określony sposób myślenia i postrzegania rzeczywistości, który zwykle nie jest adekwatny do sytuacji lub, mówiąc inaczej, nie jest zgodny z faktami.

Po co one są?

Część zniekształceń, jakimi się posługujemy w codziennym życiu, ma na celu pomóc nam i upraszczać funkcjonowanie, zniekształcenia mogą mieć na celu chronienie nas. Powiedzmy - myśl „Nie ufaj ludziom” może mieć na celu ochronienie mnie przed zranieniem przez innych czy bycia oszukaną.

W jaki sposób mogą one przeszkadzać?

Zniekształcenia, w szczególności jeśli stają się zero jedynkowe, lub jeśli się ich zbyt mocno trzymamy, wiążą się z nieprzyjemnymi konsekwencjami lub ponosimy z ich powodu wysokie koszty. Myśl „Nie ufaj ludziom” może sprawić, że zacznę się wycofywać z kontaktu, stanę się podejrzliwa albo będę bardzo zestresowana, wchodząc w nowe relacje.

Zniekształcenia poznawcze właściwie są doświadczeniem każdego z nas. Natomiast możemy zauważyć, że tych zniekształceń jest znacznie więcej i są one silniejsze u osób, które zmagają się z problemami psychicznymi np.: doświadczają depresji, lęku społecznego, ataków paniki, cierpią na zaburzenie osobowości. Można powiedzieć, że każde z zaburzeń ma zestaw swoich najczęstszych zniekształceń poznawczych.

Zwykle kiedy doświadczamy intensywnych emocji, to w naszej głowie pojawia się więcej zniekształconych myśli i postrzeżeń rzeczywistości. I dlatego jest to taka trudność dla osób, które mają wrażliwy temperament. One częściej doświadczają intensywnych emocji i wówczas w ich głowie pojawia się więcej zniekształceń. Osoby z zaburzeniem osobowości z pogranicza, kiedy doświadczają intensywnych emocji mogą nagle, w jednej chwili, zacząć zupełnie inaczej postrzegać jakąś osobę czy sytuację, niż jeszcze przed godziną.

Jak sobie z nimi radzić?

O, tych sposobów jest wiele, nie da się wymienić ich wszystkich. Natomiast w terapii dialektyczno-behawioralnej mamy wiele sposobów radzenia sobie ze zniekształceniami myślenia. Jednym z  podstawowych sposobów jest umiejętność „Sprawdź fakty”, gdzie badamy myśli i ich przydatność. Nawet nie tyle prawdziwość co przydatność.

Generalnie, w terapii dialektyczno-behawioralnej mniej się koncentrujemy na treściach myśli. Raczej koncentrujemy się na pokazywaniu i doświadczaniu przez nas tego, że myśli są tylko myślami, a nie faktami. Poprzez praktyki uważności nabieramy większego dystansu do nich, a dzięki temu łatwiej jest nam oderwać się od niepomocnych myśli. Zaczynamy też rozumieć i czuć, że to są tylko wytwory naszego umysłu, a nie absolutna i niepodważalna prawda o nas czy innych ludziach.

Warto też pamiętać, że skoro zniekształcenia są dość ściśle związane z intensywnymi emocjami, to można pomóc sobie z nimi poradzić poprzez różne techniki, które mogą pomóc obniżyć pobudzenie emocjonalne. Tutaj pomocne będą umiejętności, które przynoszą szybkie „ostudzenie emocji”. Kiedy się wyciszymy, to jest duża szansa na to, że myśli staną się jaśniejsze, lub przynajmniej poukładają się.

Jak wygląda psychoterapia? Pacjent przychodzi do gabinetu albo łączy się z terapeutą, na przykład na Skypie i co dalej?

W nurcie terapeutycznym, w którym ja pracuję (psychoterapia poznawczo-behawioralna i dialektyczno-behawioralna) psychoterapia zaczyna się od wywiadu i postawienia diagnozy, aby można było dobrać potrzebną i najbardziej skuteczną metodę terapii. 

Jednak z perspektywy osoby, z którą pracuję, ten początek, pierwsze sesje, to jest przede wszystkim rozmowa na temat trudności, z jakimi ta osoba się zmaga. Potem, po zebraniu wstępnych informacji, mogę zaproponować wypełnienie testów czy zadaję dodatkowe pytania, aby lepiej zrozumieć to, co się dzieje. Później wspólnie ustalamy, jaki jest cel terapii, co w pierwszej kolejności ma się zmienić. Następnie proponuję określoną metodę pracy i wyjaśniam, z jakiej metody i dlaczego będziemy korzystać. 

Jeśli osoba korzysta z terapii dialektyczno-behawioralnej, to najlepiej jeśli przystąpi do pełnego programu DBT, o którym mówiłam na początku naszej rozmowy.

Jaki powinien być terapeuta? Po czym rozpoznać kompetentnego terapeutę?

O, to jedno z trudniejszych pytań. Myślę, że bardzo ważne jest wykształcenie osoby, która nazywa siebie psychoterapeutą. W Polsce zawód psychoterapeuty nie jest uregulowany, zatem nie ma jasnych kryteriów weryfikacji terapeutów i jednolitego systemu szkolenia.

Natomiast wiele towarzystw terapeutycznych, chociażby Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej (pttpb.pl), ustala określone wytyczne dla szkoleń, kryteria egzaminowania i certyfikacji  terapeutów. Rekomendują oni, aby przyszły terapeuta odbywał 4-letnie szkolenie, w trakcie którego nabędzie niezbędnych umiejętności diagnozy oraz pozna podstawowe metody prowadzenia terapii.

Natomiast sytuacja terapii dialektyczno-behawioralnej jest specyficzna z tego względu, że jest to nowy nurt w Polsce i jeszcze nie udało się określić jednolitych kryteriów i wytycznych. My w Polskim Towarzystwie Terapii Dialektyczno-Behawioralnej do szkolenia się w tej terapii zapraszamy przede wszystkim osoby, które ukończyły 4-letnie podstawowe szkolenie terapeutyczne w innym nurcie lub są w trakcie takiego szkolenia. Szkolenie w DBT jest dla nich kolejnym krokiem rozwijania kompetencji.

Podsumowując: kompetentny terapeuta to taki, który zdobył wiedzę, a jego wiedza i umiejętności zostały zweryfikowane przez bardziej doświadczonych specjalistów.

Jednak wiedza to nie wszystko….Ważne są też takie cechy, jak otwartość, zainteresowanie, przychylność i empatia. Przy jednoczesnym dążeniu do wprowadzania zmian i zachęcania do nich.

A kiedy udać się na terapię?

Jeśli ktoś cierpi na zaburzenie osobowości z pogranicza lub u młodej osoby zauważamy, że osobowość kształtuje się w tym kierunku, to odpowiedź brzmi: im wcześniej, tym lepiej.

Zawsze wtedy, gdy mamy poczucie przytłoczenia emocjonalnego, nie radzenia sobie z życiem, jesteśmy nieszczęśliwi,  kiedy pojawia się bezsenność albo robimy rzeczy, których potem żałujemy, ranimy bliskich, chociaż tego nie chcemy.

 

Odpowiedzi udzieliła:

Magdalena Muracka-Tylko jest psychologiem, filozofem i certyfikowanym psychoterapeutą poznawczo-behawioralnym (cert nr: 544), członkiem Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. W 2019 roku ukończyła szkolenie DBT Comprehensive Training prowadzone przez Behavioral Tech (Seattle, USA). Obecnie dalej kształci się w DBT jako psychoterapeuta, dydaktyk i mentor zespołów konsultacyjnych DBT pod okiem prof. Alana Fruzzettiego, uznanego specjalisty i superwizora DBT na świecie. Jest wykładowczynią w Szkole Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS pod kierownictwem dr Agnieszki Popiel i dr Ewy Pragłowskiej. Prowadzi prywatną praktykę terapeutyczną w Warszawie. Obecnie ma zaszczyt pełnić funkcję przewodniczącej Zarządu III kadencji Polskiego Towarzystwa Terapii Dialektyczno-Behawioralnej (PTDBT, https://ptdbt.pl/), którego jest członkiem założycielem i w którego władzach aktywnie działa od 2016 roku. W stowarzyszeniu  podejmuje inicjatywy szkolenia terapeutów (m.in.: prowadzi nieodpłatne zespoły samokształceniowe) oraz zajmuje się koordynacją i rozwijaniem programu Family Conections (FC) w Polsce (m.in.: prowadzi spotkania szkoleniowe dla liderów FC oraz konsultuje ich pracę), a jako lider FC prowadzi treningi umiejętności Family Connections dla rodzin.

Rozmawiała: Agnieszka Szachowska